第83章 真正的困难
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门外，负责计时的工作人员举起提示牌。
还剩十五分钟！
两人见状，立刻开始分头行动。
唐晓棠快速整理心理风险评估，陆仁则继续核对历次出院记录。
突然，陆仁的目光停在一张超声报告上。
两个月前，患者的左心室射血分数还是32%。
这一次已经降到了28%。
同时，心电图显示完全性左束支传导阻滞。
QRS时限，168mS。
陆仁看着那串数字，眉头慢慢皱起。
如果只是调整药物和改善依从性，或许还不够。
这个患者，可能已经达到了心脏再同步化治疗的评估标准，也就是CRT。
通过植入特殊起搏器，使左右心室重新协调收缩，从而改善部分心衰患者的心功能。
但，CRT费用并不便宜！
对于周建国这样的患者来说，可能根本无法承担。
陆仁继续往前翻。
在前几次病历中，居然没有一份明确提到CRT评估。
不知道是因为医生忽略了，还是因为考虑到患者经济情况，根本没有提。
“唐晓棠。”陆仁低声叫了她一声。
唐晓棠闻言，立刻靠了过来。
陆仁指向超声和心电图，“他可能还有一个机会。”
唐晓棠看清上面的数据后，神色也变得认真起来，“你是说……CRT？”
陆仁点头，“先不急着和患者说，还需要完善评估，而且费用是个大问题。”
唐晓棠看了一眼床上的周建国，小声道：“协和这种顶级三甲医院，一般都设有慈善救助项目的。”
陆仁合上病历，“嗯，我们出去以后先问问。”
四十分钟的时间结束，两人离开病房。
病房门关上的瞬间，唐晓棠长长呼出一口气，“我原本以为，问题主要是心理因素，现在看来，比想象中复杂。”
“临床上的问题，大多都不是单选题。”陆仁点点头，“患者反复住院，可能既有医学原因，也有经济原因、家庭原因和心理原因，医生喜欢把它们归纳成一个词，那就是依从性差，写起来方便，但对患者没什么用。”
两人一边聊着，一边回到了示教室。
……
示教室里。
林建东、心理科主任和节目组医学顾问已经坐在了前排位置。
其他实习生暂时被安排在另一个房间，无法听见他们的汇报。
林建东看了一眼时间，“你们两个刚才已经讨论过，现在先说说结论吧。”
陆仁点点头，往前站了一步，开口道：
“我们认为，病历中对患者依从性差的描述并不准确。”
“患者有服药和限水意识，也认真阅读过健康宣教。”
“真正导致反复住院的原因，至少有五个。”
“第一，经济压力导致部分药物无法长期使用。”
“第二，工作环境限制利尿剂的规律服用。”
“第三，低收入导致患者长期高盐、低营养饮食。”
“第四，社区随访和上级医院之间没有形成连续管理。”
“第五，患者存在明显的持续性抑郁状态和消极求生倾向。”
接下来，则是由唐晓棠接着汇报：
“患者有既往自伤史，目前虽然没有明确的主动自杀计划，但存在被动死亡愿望。”
“他的部分不依从行为，可能带有自我惩罚和放任疾病恶化的倾向。”
“建议立即进行系统的自杀风险评估，并由心理科和精神科共同干预。”
心理科主任点了点头，“嗯，继续。”
陆仁打开患者的心电图和超声报告。
“除此之外，患者为扩张型心肌病，规范治疗后仍反复心衰住院。”
“左心室射血分数28%，心电图提示完全性左束支传导阻滞，QRS时限168mS。”
“在排除可逆因素并优化药物治疗后，应进一步评估CRT适应证。”
林建东看向陆仁，“你认为患者反复住院，是因为没有做CRT？”
“不能这么简单下结论。”陆仁摇头，“CRT只是可能改善预后的医学手段之一，即使手术成功，如果患者仍然吃不起药、无法随访，以及持续高盐饮食，并且不愿意活下去，他还是可能反复住院，所以这不是一台手术能解决的问题。”
他说完，示教室安静了半晌。
林建东没有评价，而是继续问：“最后，你们的综合方案是什么？”
唐晓棠把记录表放在桌上。
“第一，今日完成精神心理风险会诊。”
“第二，联系医院医务社工，评估债务、医保和慈善救助条件。”
“第三，由营养科根据患者经济情况，制定低成本低盐饮食清单。”
“第四，调整利尿剂服药时间，减少对工作的影响。”
“第五，建立心衰专病随访，由医院和社区共同管理。”
“第六，完善CRT术前评估，同时核实是否存在器械援助项目。”
林建东闻言，笑了笑，又问道：“你们提了这么多，那谁来执行？”
这个问题一出，两人都停顿了一下。
的确，方案写出来容易，可以写得天花乱坠。
但真正困难的是，谁负责把这些科室、部门和社区串联起来。
目前医院的诊疗模式，仍然以单个科室为主。
心内科负责心脏，心理科负责情绪，营养科负责饮食，医务社工负责救助。
每个人都做了一部分，却未必有人对患者最终是否真正获得帮助负责。
陆仁想了想说道：“需要一个主要责任人，至少在这次住院期间，由心内科指定专人统筹，出院以后，再交给社区家庭医生和心衰随访护士。”
林建东转头看着他：“那你觉得谁合适？”
陆仁想了想，看向一旁唐晓棠，但是没有出声。
唐晓棠立刻读懂了陆仁的意思，缓缓点了点头。
陆仁见状，看向林建东，开口道：“主任，我们组可以先做。”
其实，这已经超出了四十分钟考核的范围，也不是写完方案就能结束的工作。
可能需要打十几个电话，跑多个部门，还要持续跟进患者出院后的情况。
林建东皱了皱眉头，问道：“那节目考核结束以后呢？你们组了之后呢？”
他说的这些很现实，否则他们现在的努力会被外人说成是作秀。
陆仁一顿，缓缓说道：“那就和接下来的人交接清楚，不能因为节目结束，患者的管理也结束。”
林建东没有继续追问，他低头在评分表上写了几笔。
……
直播间里，弹幕重新密集起来。
“这一组真的考虑得很全面。”
“原来依从性差背后有这么多原因。”
“陆仁还发现了CRT评估。”
“唐晓棠的人文能力确实强。”
“但我有一个问题，他们说得很好，真的能做到吗？”
很快，这条弹幕被大量点赞！
医学方案最容易停留在纸面。
但是真正困难的，从来不是发现问题，而是解决问题！
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同时，心电图显示完全性左束支传导阻滞。
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如果只是调整药物和改善依从性，或许还不够。
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但，CRT费用并不便宜！
对于周建国这样的患者来说，可能根本无法承担。
陆仁继续往前翻。
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不知道是因为医生忽略了，还是因为考虑到患者经济情况，根本没有提。
“唐晓棠。”陆仁低声叫了她一声。
唐晓棠闻言，立刻靠了过来。
陆仁指向超声和心电图，“他可能还有一个机会。”
唐晓棠看清上面的数据后，神色也变得认真起来，“你是说……CRT？”
陆仁点头，“先不急着和患者说，还需要完善评估，而且费用是个大问题。”
唐晓棠看了一眼床上的周建国，小声道：“协和这种顶级三甲医院，一般都设有慈善救助项目的。”
陆仁合上病历，“嗯，我们出去以后先问问。”
四十分钟的时间结束，两人离开病房。
病房门关上的瞬间，唐晓棠长长呼出一口气，“我原本以为，问题主要是心理因素，现在看来，比想象中复杂。”
“临床上的问题，大多都不是单选题。”陆仁点点头，“患者反复住院，可能既有医学原因，也有经济原因、家庭原因和心理原因，医生喜欢把它们归纳成一个词，那就是依从性差，写起来方便，但对患者没什么用。”
两人一边聊着，一边回到了示教室。
……
示教室里。
林建东、心理科主任和节目组医学顾问已经坐在了前排位置。
其他实习生暂时被安排在另一个房间，无法听见他们的汇报。
林建东看了一眼时间，“你们两个刚才已经讨论过，现在先说说结论吧。”
陆仁点点头，往前站了一步，开口道：
“我们认为，病历中对患者依从性差的描述并不准确。”
“患者有服药和限水意识，也认真阅读过健康宣教。”
“真正导致反复住院的原因，至少有五个。”
“第一，经济压力导致部分药物无法长期使用。”
“第二，工作环境限制利尿剂的规律服用。”
“第三，低收入导致患者长期高盐、低营养饮食。”
“第四，社区随访和上级医院之间没有形成连续管理。”
“第五，患者存在明显的持续性抑郁状态和消极求生倾向。”
接下来，则是由唐晓棠接着汇报：
“患者有既往自伤史，目前虽然没有明确的主动自杀计划，但存在被动死亡愿望。”
“他的部分不依从行为，可能带有自我惩罚和放任疾病恶化的倾向。”
“建议立即进行系统的自杀风险评估，并由心理科和精神科共同干预。”
心理科主任点了点头，“嗯，继续。”
陆仁打开患者的心电图和超声报告。
“除此之外，患者为扩张型心肌病，规范治疗后仍反复心衰住院。”
“左心室射血分数28%，心电图提示完全性左束支传导阻滞，QRS时限168mS。”
“在排除可逆因素并优化药物治疗后，应进一步评估CRT适应证。”
林建东看向陆仁，“你认为患者反复住院，是因为没有做CRT？”
“不能这么简单下结论。”陆仁摇头，“CRT只是可能改善预后的医学手段之一，即使手术成功，如果患者仍然吃不起药、无法随访，以及持续高盐饮食，并且不愿意活下去，他还是可能反复住院，所以这不是一台手术能解决的问题。”
他说完，示教室安静了半晌。
林建东没有评价，而是继续问：“最后，你们的综合方案是什么？”
唐晓棠把记录表放在桌上。
“第一，今日完成精神心理风险会诊。”
“第二，联系医院医务社工，评估债务、医保和慈善救助条件。”
“第三，由营养科根据患者经济情况，制定低成本低盐饮食清单。”
“第四，调整利尿剂服药时间，减少对工作的影响。”
“第五，建立心衰专病随访，由医院和社区共同管理。”
“第六，完善CRT术前评估，同时核实是否存在器械援助项目。”
林建东闻言，笑了笑，又问道：“你们提了这么多，那谁来执行？”
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但真正困难的是，谁负责把这些科室、部门和社区串联起来。
目前医院的诊疗模式，仍然以单个科室为主。
心内科负责心脏，心理科负责情绪，营养科负责饮食，医务社工负责救助。
每个人都做了一部分，却未必有人对患者最终是否真正获得帮助负责。
陆仁想了想说道：“需要一个主要责任人，至少在这次住院期间，由心内科指定专人统筹，出院以后，再交给社区家庭医生和心衰随访护士。”
林建东转头看着他：“那你觉得谁合适？”
陆仁想了想，看向一旁唐晓棠，但是没有出声。
唐晓棠立刻读懂了陆仁的意思，缓缓点了点头。
陆仁见状，看向林建东，开口道：“主任，我们组可以先做。”
其实，这已经超出了四十分钟考核的范围，也不是写完方案就能结束的工作。
可能需要打十几个电话，跑多个部门，还要持续跟进患者出院后的情况。
林建东皱了皱眉头，问道：“那节目考核结束以后呢？你们组了之后呢？”
他说的这些很现实，否则他们现在的努力会被外人说成是作秀。
陆仁一顿，缓缓说道：“那就和接下来的人交接清楚，不能因为节目结束，患者的管理也结束。”
林建东没有继续追问，他低头在评分表上写了几笔。
……
直播间里，弹幕重新密集起来。
“这一组真的考虑得很全面。”
“原来依从性差背后有这么多原因。”
“陆仁还发现了CRT评估。”
“唐晓棠的人文能力确实强。”
“但我有一个问题，他们说得很好，真的能做到吗？”
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但是真正困难的，从来不是发现问题，而是解决问题！
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