第86章 室速的病因
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值班医生已经到场了，开始下达抢救医嘱。
“十二导联心电图。”
“建立第二条静脉通道。”
“吸氧。”
“准备胺碘酮。”
陆仁站在床边，看了一眼监护波形，又看向周建国。
“周叔叔，能听见我说话吗？”
周建国艰难地点头，“胸口……堵得慌。”
“有没有头晕？”
“有。”
“眼前发黑吗？”
“有一点。”
护士迅速测了第二次血压，随即大声道：“78/32mmHg。”
值班医生脸色一变，患者已经出现明显血流动力学不稳定。
这种情况下，不能再慢慢等药物起效。
林建东主任果然下达医嘱：“准备同步电复律。”
“收到！”护士立刻撕开除颤电极贴。
此时，直播镜头已经切换到病房外的固定机位。
因为涉及抢救和患者隐私，病床附近的画面被模糊处理，只保留医护人员的动作和实时声音。
直播间里，刚才还在讨论救助项目的观众瞬间紧张起来。
“怎么突然室速了？”
“不是慢性心衰吗？”
“室速会死人吗？”
“这种是不是要除颤？”
“我是学医的，这是同步复律，不是直接除颤。”
“心电图有问题，不是应该请设备科会诊吗？（狗头保命）”
病房内，心电图机滋滋的走纸，很快就出了结果。
陆仁站在旁边，迅速扫了一眼。
宽QRS心动过速，电轴极度偏移，胸前导联同向性明显。
结合患者扩张型心肌病病史，首先考虑室性心动过速！
林建东已经做出了同样判断。
“同步模式。”
“镇静药准备。”
“第一次100J！”
周建国虽然意识尚清楚，但血压持续下降，不适合拖延。
麻醉药推入静脉，患者的眼睛慢慢闭上。
护士确认所有人离开床体。
“充电完成。”
“同步标志正常。”
“所有人离开。”
值班医生按下放电键，周建国的身体轻轻弹起。
监护波形剧烈抖动了一下。
紧接着，宽大快速的QRS波消失，取而代之的是相对规则的窄QRS波。
心率九十六次，恢复窦性心律！
在场所有人都松了一口气。
护士立刻重新测量了周建国的血压。
“94mmHg，血氧94%。”
……
室速虽然被终止，但诱因还没有明确。
病房里的紧张并没有立刻散去……
对于射血分数只有28%的扩张型心肌病患者来说，这次持续性室速，绝不是一个可以轻描淡写带过的插曲。
值班医生快速下医嘱。
“抽血查电解质、心肌酶、肝肾功能和血气，复查心电图，胺碘酮维持，准备转入CCU。”
就在这时，陆仁看了一眼患者床头的药袋，转头看向一旁的护士。
“护士老师，病人今天的利尿剂是怎么给的？”
护士翻开执行单，“这几天都是静脉推注的呋塞米20mg。”
“有没有口服的利尿剂？是你们给病人发的，还是他自己吃的？”
护士皱了皱眉头，“口服药，一般都是我们发的，就是害怕病人多吃了。不过这个病人很特殊，住了很多次，药物太混乱了，我们还真不知道他有没有自己吃。”
陆仁的心沉了下来。
如果是这样的话，那么周建国很可能自己加服了利尿药。
周建国的镇静药效还没有完全消退。
他闭着眼，反应迟缓。
如果患者在住院期间仍自行服用利尿剂，可能导致低钾、低镁，进一步诱发室性心律失常。
当然，这只是可能，还不能直接下结论。
……
十几分钟后，快速血气结果返回。
血钾2.3mmOl/L！
血镁也偏低。
值班医生皱眉，继续下达医嘱：“立即补钾补镁，动态监测电解质。”
陆仁看着化验单，诱因找到了！
应该就是低钾导致的恶性心律失常，但问题并没有因此变得简单。
严重心功能不全的基础上，低钾只是点燃室速的导火索。
真正的火药，早就在心肌里埋着。
……
很快，周建国被转入了CCU监护室。
抢救暂时结束后，所有人退出病房。
顾言摘下口罩，“这次室速如果有明确可逆诱因，未必能直接作为植入ICD的依据。”
陆仁点头，“但他原本的心功能就很差。即使纠正低钾，猝死风险仍然不低。”
唐晓棠听着两人的对话，疑惑道：“你们刚才说的ICD，和CRT有什么区别？”
顾言立刻解释道：“CRT主要用于改善心室收缩不同步，ICD主要用于识别和终止恶性室性心律失常，预防心脏性猝死，部分患者两种功能都需要，就会考虑CRT-D。”
唐晓棠明白了，“也就是说，他不只是心脏泵血差，现在还有突然猝死的风险。”
“对。”陆仁看向监护病房，“而且刚才那次室速，已经说明这个风险不是纸面上的。”
……
而这时候，林建东和电生理组的李主任走了过来。
李主任已经看过抢救记录。
他皱了皱眉头，沉声道：“持续性单形性室速，伴低血压，电复律后转复，低钾是诱因之一。但患者基础心肌病严重，不能把所有责任都推给电解质。”
他又看向顾言手里的检查资料，“之前是不是准备评估CRT？”
顾言点头：“是。”
李主任翻看患者心电图，“左束支传导阻滞，QRS168mS，射血分数28%，如果药物治疗确实充分，CRT指征比较明确。”
“现在又发生了持续性室速，后面可以考虑CRT-D。”
林建东问道：“这次室速有低钾诱因，会不会影响判断？”
“会影响。”李主任说道：“所以不能仅凭这一次发作就草率决定。要先纠正电解质，评估是否仍存在室性心律失常，还要排除缺血、感染和药物影响，必要时做进一步电生理评估，但是，患者的整体猝死风险已经很高，这点没什么疑问。”
林建东沉默了半晌，才缓缓道：“费用呢？”
李主任叹了口气，“CRT-D比普通CRT贵得多，即使有医保，对这种家庭情况也不轻松。”
众人的视线同时落在顾言身上，现在就看这个援助项目有没有覆盖CRT-D。
顾言重新打开救助项目页面，“原有项目只覆盖CRT，CRT-D属于更高等级器械，减免政策不一样，我需要重新联系项目负责人。”
“现在就联系吧。”林建东说道。
顾言拿着手机走到一旁，开始联系项目负责人。
唐晓棠则是去联系医务社工。
陆仁站在走廊里，重新梳理患者这次发作的全过程。
周建国明明已经住院，却仍然私自加服利尿剂。
其实这件事本身也说明，他并不像病历里写的那样完全不在意治疗！
恰恰相反。
他可能太害怕胸闷和水肿，所以在感觉不舒服时，凭过去经验自行加药。
只是他并不知道，利尿剂吃得越多并不一定越好，反而可能造成电解质紊乱，诱发更危险的心律失常。
所谓依从性差，并不只有“不吃药”一种！
错误地多吃药，同样是依从性问题。
……
半个小时后，周建国清醒过来。
他睁开眼，第一句话就是：“我刚才是不是又差点死了？”
护士看了一眼陆仁。
陆仁走到床边，“周叔，你刚才发生了室性心动过速，已经通过电复律恢复了。”
周建国嘴角动了动。“其实不救也行。”
陆仁的神色沉了下来，“周叔，这句话不能再随便说。”
周建国没有看他，“我说的是实话。”
“我知道。”陆仁皱了皱眉头，“但刚才不是只有您一个人，护士推着抢救车跑过来，值班医生承担风险给您复律，检验科加急出结果，很多人都在想办法。”
“他们做这些，不是因为节目在直播，而是因为您是患者，只要还在医院，我们就不能看着您放弃。”
周建国闭上眼睛，叹了口气：“你们救一次，我下次还是可能死。”
“谁都会死。”陆仁说道，“我们医生能做的，从来不是让人永远不死，只是尽量让该活的时间，不被提前夺走。”
周建国沉默着。
陆仁继续道：“而且您刚才发作，不完全是疾病自己恶化，您是不是私自吃了呋塞米片？”
周建国睁开眼，“我昨晚腿肿得厉害，以前每次肿了，多吃一片就好一点。”
“所以您吃了几片？”
“三片。”
“除了护士给的针，您又吃了60mg？”
周建国点头。
陆仁闻言，果然是被他猜对了。
“您知道为什么会室速吗？”
周建国摇摇头。
“利尿剂把身体里的钾和镁带走得太多，心脏电活动就会不稳定，您以为自己是在治病，实际上差点把自己送进更危险的情况。”
周建国神色有些茫然。“医生以前只让我按时吃，没说不能多吃。”
陆仁一时无言，医嘱上通常会写明剂量。
可对于很多患者来说，“一天一次，每次一片”只是一串字。
当症状加重时，他们很自然地认为，多吃一点，效果就会更强。
这不是患者故意违规，而是医生以为自己已经讲明白了，但是患者却没有真正听懂。
陆仁嘱咐道：“以后任何药都不能自己加量，其是利尿剂，如果腿肿、体重增加或者喘得更厉害，先联系医生。”
周建国苦笑，“联系谁？每次出院以后，病房电话也没人接，挂门诊又要等。”
这一句话，又让陆仁停住了。
建立长期随访，这不是写在方案上就行，患者必须真的有一个能够联系的人。否则所谓“有问题及时就医”，不过是一句正确而无效的废话。
“等会儿我给您一个心衰中心随访电话。”陆仁说道，“以后由专门护士接听。”
病床旁的护士愣了一下，心衰中心随访门诊确实有电话，但目前只对部分建档患者开放。
周建国还没有进入专病管理。
陆仁转头问道：“护士老师，能不能先给他建档？”
护士想了想，“可以是可以，但出院后的随访责任，要由主管组确认。”
“好的，谢谢，我去和老师说。”陆仁没有犹豫。
说罢，他就走出了监护病房。
直播镜头正好捕捉到这一幕，弹幕里立刻有人说道：
“以前总觉得医生让患者按医嘱吃药就行。”
“现在才发现，患者连出问题找谁都不知道。”
“医院里很多流程，对医生来说很熟，对患者来说全是迷宫。”
“上次去看病，在医院里绕半天！”
“但陆仁只是实习生，他能承诺这么多吗？”
最后这条弹幕并非没有道理，实习生没有资格独立决定治疗，也无法保证医院所有部门都配合。
但是陆仁需要做的，并不是解决所有问题，而是把问题交给有权限的人。
……
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“准备胺碘酮。”
陆仁站在床边，看了一眼监护波形，又看向周建国。
“周叔叔，能听见我说话吗？”
周建国艰难地点头，“胸口……堵得慌。”
“有没有头晕？”
“有。”
“眼前发黑吗？”
“有一点。”
护士迅速测了第二次血压，随即大声道：“78/32mmHg。”
值班医生脸色一变，患者已经出现明显血流动力学不稳定。
这种情况下，不能再慢慢等药物起效。
林建东主任果然下达医嘱：“准备同步电复律。”
“收到！”护士立刻撕开除颤电极贴。
此时，直播镜头已经切换到病房外的固定机位。
因为涉及抢救和患者隐私，病床附近的画面被模糊处理，只保留医护人员的动作和实时声音。
直播间里，刚才还在讨论救助项目的观众瞬间紧张起来。
“怎么突然室速了？”
“不是慢性心衰吗？”
“室速会死人吗？”
“这种是不是要除颤？”
“我是学医的，这是同步复律，不是直接除颤。”
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陆仁站在旁边，迅速扫了一眼。
宽QRS心动过速，电轴极度偏移，胸前导联同向性明显。
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林建东已经做出了同样判断。
“同步模式。”
“镇静药准备。”
“第一次100J！”
周建国虽然意识尚清楚，但血压持续下降，不适合拖延。
麻醉药推入静脉，患者的眼睛慢慢闭上。
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心率九十六次，恢复窦性心律！
在场所有人都松了一口气。
护士立刻重新测量了周建国的血压。
“94mmHg，血氧94%。”
……
室速虽然被终止，但诱因还没有明确。
病房里的紧张并没有立刻散去……
对于射血分数只有28%的扩张型心肌病患者来说，这次持续性室速，绝不是一个可以轻描淡写带过的插曲。
值班医生快速下医嘱。
“抽血查电解质、心肌酶、肝肾功能和血气，复查心电图，胺碘酮维持，准备转入CCU。”
就在这时，陆仁看了一眼患者床头的药袋，转头看向一旁的护士。
“护士老师，病人今天的利尿剂是怎么给的？”
护士翻开执行单，“这几天都是静脉推注的呋塞米20mg。”
“有没有口服的利尿剂？是你们给病人发的，还是他自己吃的？”
护士皱了皱眉头，“口服药，一般都是我们发的，就是害怕病人多吃了。不过这个病人很特殊，住了很多次，药物太混乱了，我们还真不知道他有没有自己吃。”
陆仁的心沉了下来。
如果是这样的话，那么周建国很可能自己加服了利尿药。
周建国的镇静药效还没有完全消退。
他闭着眼，反应迟缓。
如果患者在住院期间仍自行服用利尿剂，可能导致低钾、低镁，进一步诱发室性心律失常。
当然，这只是可能，还不能直接下结论。
……
十几分钟后，快速血气结果返回。
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值班医生皱眉，继续下达医嘱：“立即补钾补镁，动态监测电解质。”
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……
很快，周建国被转入了CCU监护室。
抢救暂时结束后，所有人退出病房。
顾言摘下口罩，“这次室速如果有明确可逆诱因，未必能直接作为植入ICD的依据。”
陆仁点头，“但他原本的心功能就很差。即使纠正低钾，猝死风险仍然不低。”
唐晓棠听着两人的对话，疑惑道：“你们刚才说的ICD，和CRT有什么区别？”
顾言立刻解释道：“CRT主要用于改善心室收缩不同步，ICD主要用于识别和终止恶性室性心律失常，预防心脏性猝死，部分患者两种功能都需要，就会考虑CRT-D。”
唐晓棠明白了，“也就是说，他不只是心脏泵血差，现在还有突然猝死的风险。”
“对。”陆仁看向监护病房，“而且刚才那次室速，已经说明这个风险不是纸面上的。”
……
而这时候，林建东和电生理组的李主任走了过来。
李主任已经看过抢救记录。
他皱了皱眉头，沉声道：“持续性单形性室速，伴低血压，电复律后转复，低钾是诱因之一。但患者基础心肌病严重，不能把所有责任都推给电解质。”
他又看向顾言手里的检查资料，“之前是不是准备评估CRT？”
顾言点头：“是。”
李主任翻看患者心电图，“左束支传导阻滞，QRS168mS，射血分数28%，如果药物治疗确实充分，CRT指征比较明确。”
“现在又发生了持续性室速，后面可以考虑CRT-D。”
林建东问道：“这次室速有低钾诱因，会不会影响判断？”
“会影响。”李主任说道：“所以不能仅凭这一次发作就草率决定。要先纠正电解质，评估是否仍存在室性心律失常，还要排除缺血、感染和药物影响，必要时做进一步电生理评估，但是，患者的整体猝死风险已经很高，这点没什么疑问。”
林建东沉默了半晌，才缓缓道：“费用呢？”
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错误地多吃药，同样是依从性问题。
……
半个小时后，周建国清醒过来。
他睁开眼，第一句话就是：“我刚才是不是又差点死了？”
护士看了一眼陆仁。
陆仁走到床边，“周叔，你刚才发生了室性心动过速，已经通过电复律恢复了。”
周建国嘴角动了动。“其实不救也行。”
陆仁的神色沉了下来，“周叔，这句话不能再随便说。”
周建国没有看他，“我说的是实话。”
“我知道。”陆仁皱了皱眉头，“但刚才不是只有您一个人，护士推着抢救车跑过来，值班医生承担风险给您复律，检验科加急出结果，很多人都在想办法。”
“他们做这些，不是因为节目在直播，而是因为您是患者，只要还在医院，我们就不能看着您放弃。”
周建国闭上眼睛，叹了口气：“你们救一次，我下次还是可能死。”
“谁都会死。”陆仁说道，“我们医生能做的，从来不是让人永远不死，只是尽量让该活的时间，不被提前夺走。”
周建国沉默着。
陆仁继续道：“而且您刚才发作，不完全是疾病自己恶化，您是不是私自吃了呋塞米片？”
周建国睁开眼，“我昨晚腿肿得厉害，以前每次肿了，多吃一片就好一点。”
“所以您吃了几片？”
“三片。”
“除了护士给的针，您又吃了60mg？”
周建国点头。
陆仁闻言，果然是被他猜对了。
“您知道为什么会室速吗？”
周建国摇摇头。
“利尿剂把身体里的钾和镁带走得太多，心脏电活动就会不稳定，您以为自己是在治病，实际上差点把自己送进更危险的情况。”
周建国神色有些茫然。“医生以前只让我按时吃，没说不能多吃。”
陆仁一时无言，医嘱上通常会写明剂量。
可对于很多患者来说，“一天一次，每次一片”只是一串字。
当症状加重时，他们很自然地认为，多吃一点，效果就会更强。
这不是患者故意违规，而是医生以为自己已经讲明白了，但是患者却没有真正听懂。
陆仁嘱咐道：“以后任何药都不能自己加量，其是利尿剂，如果腿肿、体重增加或者喘得更厉害，先联系医生。”
周建国苦笑，“联系谁？每次出院以后，病房电话也没人接，挂门诊又要等。”
这一句话，又让陆仁停住了。
建立长期随访，这不是写在方案上就行，患者必须真的有一个能够联系的人。否则所谓“有问题及时就医”，不过是一句正确而无效的废话。
“等会儿我给您一个心衰中心随访电话。”陆仁说道，“以后由专门护士接听。”
病床旁的护士愣了一下，心衰中心随访门诊确实有电话，但目前只对部分建档患者开放。
周建国还没有进入专病管理。
陆仁转头问道：“护士老师，能不能先给他建档？”
护士想了想，“可以是可以，但出院后的随访责任，要由主管组确认。”
“好的，谢谢，我去和老师说。”陆仁没有犹豫。
说罢，他就走出了监护病房。
直播镜头正好捕捉到这一幕，弹幕里立刻有人说道：
“以前总觉得医生让患者按医嘱吃药就行。”
“现在才发现，患者连出问题找谁都不知道。”
“医院里很多流程，对医生来说很熟，对患者来说全是迷宫。”
“上次去看病，在医院里绕半天！”
“但陆仁只是实习生，他能承诺这么多吗？”
最后这条弹幕并非没有道理，实习生没有资格独立决定治疗，也无法保证医院所有部门都配合。
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