第187章 肠子都悔青了
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陆仁站得很直，视线落在幕布的CT上。
“我说说我的看法，不一定对，供各位老师参考。”
他顿了顿，虚空点了点幕布上的影像。
“首先说感染，患者莫西沙星用了整整五天，覆盖了常见的革兰阳性菌阴性菌，也覆盖了支原体衣原体军团菌这些非典型病原体，体温一点没退，病灶还在进展。
“痰培养两次阴性，降钙素原也在正常范围里，普通细菌感染基本可以排除。”
“结核和真菌方面，PPD阴性，G试验GM试验都是阴性，患者没有糖尿病，也没有长期用激素免疫抑制剂，没有相关接触史，可能性确实不大。当然，不能百分百排除，但优先级不高。”
他语速不快，一句是一句，没有多余的话。
前排的王医生本来想插话，嘴张了张，又闭上了！
“然后是肿瘤，细支气管肺泡癌确实可以表现为弥漫磨玻璃影，也会有咳嗽发热。”
“但患者三个月病程，没有咯血，没有明显体重下降，纵隔淋巴结也没肿大，肿瘤标志物如果没查的话可以查一个，但不是最优先考虑的方向。”
兰翔的眉头微微动了一下，但是没多说什么。
“刚才各位老师都提到了间质性肺疾病，这个大方向是对的。”
陆仁的话锋一转。
“但有个核心危险因素，大家提得不多，患者有五十年吸烟史，一天一包，从来没戒过，这个病史，比所有化验指标都重要。”
这话一出，下面有人小声议论。
管床的小李脸有点红，他汇报病史的时候提了吸烟史，但自己分析的时候完全没往这上面深想。
“再回头看CT。”陆仁目光落在幕布上，“双肺的磨玻璃影，不是特发性肺纤维化那种胸膜下、基底段为主的分布，是沿着支气管血管束走行的，中下肺更重，仔细看上叶的区域，其实还有很淡的小叶中心结节，只是磨玻璃影太明显，给盖住了。”
兰翔猛地转头看向幕布，盯着上肺的区域看了几秒钟。
他之前只重点看中下肺的病灶，还真没注意到上叶这么淡的结节影。
“再加上血常规里嗜酸细胞8.2%，轻度升高。”陆仁继续说，“结合吸烟史、CT表现、嗜酸细胞高，抗生素治疗无效，我更倾向是吸烟相关的间质性肺疾病，具体来说，呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病，也就是RB-ILD的可能性最大。当然，脱屑性间质性肺炎也在鉴别里，这两个病本质上是一个谱系，都和吸烟直接相关，表现也有重叠。”
示教室里安静了几秒。
兰翔皱着眉，缓缓道：“你说说看，这和慢性嗜酸细胞性肺炎怎么鉴别？”
“慢性嗜酸细胞性肺炎的嗜酸细胞一般更高，大多超过15%，严重的能到百分之二三十。”陆仁立刻接话，“CT上的典型表现是胸膜下的实变影，沿外周分布，叫肺水肿反转征，和这个沿支气管血管束的磨玻璃影不一样，而且那个病多数和哮喘相关，患者没有哮喘病史，也没有过敏史，所以可能性不大。”
“那和隐源性机化性肺炎呢？”兰翔又问。
“隐源性机化性肺炎的病灶更实，多是斑片实变影，游走性的多见，磨玻璃影相对少，而且嗜酸细胞一般不高，或者只是轻微高一点。”陆仁说，“当然，最终确诊都得靠病理，但从临床影像来看，RB-ILD的可能性最大。”
兰翔没再问。
他靠回椅背上，又仔细看了半分钟CT，缓缓点了点头。
整个示教室的人都看呆了。
前排的几个副主任医师对视了一眼，都从对方眼里看到了惊讶。
这哪里是一个本科实习生的水平？
别说实习生，就是科里工作三五年的住院医师，也未必能把鉴别诊断捋得这么清楚。
还能精准抓到CT上这么细微的征象！
年轻医生们更是一脸佩服。
刚才等着看笑话的那个男生，嘴巴张得老大，半天合不上。
旁边的女实习生眼睛亮晶晶的，小声跟旁边的人说：“我的天，真不是节目效果啊，他是真的懂啊。”
“我就说嘛，电梯里盲穿心包那事，怎么可能是演的。”有人接话，“你看主任问的问题，他张口就答，连磕巴都不打，这得脑子里装多少东西。”
站在墙角的林薇，整个人都僵住了。
她看着站在后排的陆仁。
他就那么站着，身形挺拔，目光平静地看着前面的幕布，跟主任对话的时候不卑不亢，条理清晰。
这还是她认识的那个陆仁吗？
以前在学校，陆仁成绩中等，不上不下，话不多，也没什么出彩的地方。
她那时候觉得，他毕业也就回个县医院，一辈子熬个主治，没什么前途。
跟他分手的时候，他要回那八百块钱，她还在心里笑话他，觉得他小气又没出息。
可就是这个她眼里没出息的男生，他上了全国爆火的综艺，拿了第一名，发现了新的疾病，现在连学校都给他批了实验室。
现在站在附属医院呼吸科的示教室里，当着主任和所有医生的面，分析疑难病例头头是道，连科里的老主任都认真听着，点头认可。
而她呢，每天小心翼翼地实习，看老师脸色，生怕出一点错。
林薇的鼻子有点酸，心里像被什么东西堵着，闷得发慌。
她看着陆仁的侧脸，线条比以前硬朗了些，也沉稳了些。
再也不是那个会因为她一句话就跑遍整条街买奶茶的男生了。
后悔吗？
林薇咬了咬嘴唇。
后悔！
悔得肠子都青了！
要是当初没分手，现在是不是就能站在他身边，跟着他一起去实验室，一起去协和，见识她想都不敢想的世界。
“行了，就按陆仁说的来。”
兰翔的声音打断了林薇的思绪。
她猛地回神，看见主任已经站了起来，手里拿着病历本。
“小李，下午去给病人查体，重点看有没有杵状指，之前的病历里没写。”兰翔吩咐道，“明天安排支气管肺泡灌洗，送细胞分类，找色素巨噬细胞。肺功能也约上，重点看弥散，治疗方面，先把烟戒了，跟患者和家属说清楚，不戒烟什么药都没用。激素暂时先不上，等灌洗结果出来再说。”
“好的主任。”小李赶紧站起来记。
兰翔又看向陆仁，语气比刚才缓和多了，“你跟我来办公室一下。”
说完，他率先走出了示教室。
陆仁点点头，跟着往外走。
经过过道的时候，旁边的医生都主动给他让位置，眼神里带着认可，不再是刚才看热闹的样子。
示教室里的人慢慢散了。
大家边走边聊，话题全是陆仁。
“可以啊这小伙子，真有东西，不是靠综艺炒出来的。”
“人家在协和都能上手术台当一助，还能抢救室颤，这点病例算什么。我早就说，能在协和那种地方拿第一，不可能是花架子。”
“还是本科呢，比咱们科有些研究生都强。你看那鉴别诊断，一条一条的，比王医生说得还清楚。”
“听说学校给他批了实验室，让他自己搞科研呢。以后肯定是要去协和的人，咱们这小庙留不住。”
议论声飘进林薇耳朵里，她站在原地，半天没动。
……
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“结核和真菌方面，PPD阴性，G试验GM试验都是阴性，患者没有糖尿病，也没有长期用激素免疫抑制剂，没有相关接触史，可能性确实不大。当然，不能百分百排除，但优先级不高。”
他语速不快，一句是一句，没有多余的话。
前排的王医生本来想插话，嘴张了张，又闭上了！
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“但患者三个月病程，没有咯血，没有明显体重下降，纵隔淋巴结也没肿大，肿瘤标志物如果没查的话可以查一个，但不是最优先考虑的方向。”
兰翔的眉头微微动了一下，但是没多说什么。
“刚才各位老师都提到了间质性肺疾病，这个大方向是对的。”
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“但有个核心危险因素，大家提得不多，患者有五十年吸烟史，一天一包，从来没戒过，这个病史，比所有化验指标都重要。”
这话一出，下面有人小声议论。
管床的小李脸有点红，他汇报病史的时候提了吸烟史，但自己分析的时候完全没往这上面深想。
“再回头看CT。”陆仁目光落在幕布上，“双肺的磨玻璃影，不是特发性肺纤维化那种胸膜下、基底段为主的分布，是沿着支气管血管束走行的，中下肺更重，仔细看上叶的区域，其实还有很淡的小叶中心结节，只是磨玻璃影太明显，给盖住了。”
兰翔猛地转头看向幕布，盯着上肺的区域看了几秒钟。
他之前只重点看中下肺的病灶，还真没注意到上叶这么淡的结节影。
“再加上血常规里嗜酸细胞8.2%，轻度升高。”陆仁继续说，“结合吸烟史、CT表现、嗜酸细胞高，抗生素治疗无效，我更倾向是吸烟相关的间质性肺疾病，具体来说，呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病，也就是RB-ILD的可能性最大。当然，脱屑性间质性肺炎也在鉴别里，这两个病本质上是一个谱系，都和吸烟直接相关，表现也有重叠。”
示教室里安静了几秒。
兰翔皱着眉，缓缓道：“你说说看，这和慢性嗜酸细胞性肺炎怎么鉴别？”
“慢性嗜酸细胞性肺炎的嗜酸细胞一般更高，大多超过15%，严重的能到百分之二三十。”陆仁立刻接话，“CT上的典型表现是胸膜下的实变影，沿外周分布，叫肺水肿反转征，和这个沿支气管血管束的磨玻璃影不一样，而且那个病多数和哮喘相关，患者没有哮喘病史，也没有过敏史，所以可能性不大。”
“那和隐源性机化性肺炎呢？”兰翔又问。
“隐源性机化性肺炎的病灶更实，多是斑片实变影，游走性的多见，磨玻璃影相对少，而且嗜酸细胞一般不高，或者只是轻微高一点。”陆仁说，“当然，最终确诊都得靠病理，但从临床影像来看，RB-ILD的可能性最大。”
兰翔没再问。
他靠回椅背上，又仔细看了半分钟CT，缓缓点了点头。
整个示教室的人都看呆了。
前排的几个副主任医师对视了一眼，都从对方眼里看到了惊讶。
这哪里是一个本科实习生的水平？
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站在墙角的林薇，整个人都僵住了。
她看着站在后排的陆仁。
他就那么站着，身形挺拔，目光平静地看着前面的幕布，跟主任对话的时候不卑不亢，条理清晰。
这还是她认识的那个陆仁吗？
以前在学校，陆仁成绩中等，不上不下，话不多，也没什么出彩的地方。
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林薇咬了咬嘴唇。
后悔！
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“行了，就按陆仁说的来。”
兰翔的声音打断了林薇的思绪。
她猛地回神，看见主任已经站了起来，手里拿着病历本。
“小李，下午去给病人查体，重点看有没有杵状指，之前的病历里没写。”兰翔吩咐道，“明天安排支气管肺泡灌洗，送细胞分类，找色素巨噬细胞。肺功能也约上，重点看弥散，治疗方面，先把烟戒了，跟患者和家属说清楚，不戒烟什么药都没用。激素暂时先不上，等灌洗结果出来再说。”
“好的主任。”小李赶紧站起来记。
兰翔又看向陆仁，语气比刚才缓和多了，“你跟我来办公室一下。”
说完，他率先走出了示教室。
陆仁点点头，跟着往外走。
经过过道的时候，旁边的医生都主动给他让位置，眼神里带着认可，不再是刚才看热闹的样子。
示教室里的人慢慢散了。
大家边走边聊，话题全是陆仁。
“可以啊这小伙子，真有东西，不是靠综艺炒出来的。”
“人家在协和都能上手术台当一助，还能抢救室颤，这点病例算什么。我早就说，能在协和那种地方拿第一，不可能是花架子。”
“还是本科呢，比咱们科有些研究生都强。你看那鉴别诊断，一条一条的，比王医生说得还清楚。”
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